本文仅供学习交流使用,不能作为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅
一、概述
(资料图)
1.定义:慢性、进行性,神经细胞变性和继发性脱髓鞘
2.疾病种类:PD、AD、运动神经元病
3.特点:病因不明、疗效不好、预后不良
4.临床特点:
1)起病隐袭,发展慢
2)选择性病灶:帕金森(纹状体多巴胺能神经元)
3)症状多样
4)家族遗传病史
5)缺乏特异性生物学标志物
二、帕金森病
1.锥体外系
1)特点:只影响肌张力,不影响肌力、感觉、小脑;
2)旧纹状体(苍白球、黑质):肌张力↑→运动↓
3)新纹状体(壳核、尾状核):肌张力↓→运动↑
2.概述
1)中老年常见
2)病理:
(1)中脑黑质致密部多巴胺能神经元丧失,DA生成障碍
(2)多巴胺能神经元胞质内嗜酸性包涵体Lewy体和Lewy神经突
(3)病理分期:Braak分期,基于路易小体的分布
3)表现:随意运动调节功能障碍(运动迟缓+静止性震颤/肌强直)
4)两个概念
(1)帕金森病PD
(2)帕金森综合征:无论病因,运动迟缓+肌强直/静止性震颤=帕金森综合征,包括:PD、继发性帕金森综合征、不典型帕金森综合征、遗传变性性帕金森综合征。
3.病因
1)遗传:PARK1常显,PARK2常隐,PARK8与家族性PD最相关
2)年龄:多巴胺能神经元减少,DA减少;酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酶活性下降
3)环境:杀虫剂、除草剂、木材防腐剂;MPTP神经毒素
4.发病机制:多巴胺能神经元↓→DA↓→ACh↑→锥体外系功能失调
高香草酸HVA
5.临床表现
1)中老年发病,起病隐匿,发展缓慢。
2)运动症状:
(1)静止性震颤:缓慢(3.5-7Hz)粗大震颤
--条件:静止时存在
--表现:搓丸样动作
--加重因素:情绪激动、疲劳、紧张、焦虑
--缓解因素:入睡后、做随意运动(意向性动作)
--发展:一侧上肢远端→近端→同侧下肢→对侧上肢→对侧下肢(N型)
--阴性症状:早期面部受累较少(下颌、口唇、舌、头部)
【静止性震颤vs其他震颤】
1.小脑意向性震颤:指鼻试验阳性
2.甲亢:亢奋,全身细小震颤
3.肝性脑病:扑翼样震颤
(2)肌强直:铅管样肌强直、齿轮样肌强直(伴震颤)。主动肌、拮抗肌均受累
Vs锥体束征:折刀样肌强直
(3)运动迟缓(肌张力高→运动减少,迟缓):
①面具脸——表情缺乏、瞬目减少
②写字过小征——手指精细动作减慢
③慌张步态:启动困难,转弯困难,走起来又停不下来
(4)姿势反射丧失、平衡障碍(小脑):后拉实验阳性、摔倒;为后期表现
(5)步态冻僵:启动不能、碎步前冲步态
3)非运动症状
(1)神经精神:抑郁焦虑幻觉错觉,认知障碍
(2)睡眠:REM期行为障碍、不宁腿
(3)自主神经:便秘、体位性低血压;夜尿、尿潴留尿失禁
(4)感觉障碍:嗅觉障碍(重点筛查对象)
4)其他:
(1)早发严重的躯体前屈症(特征表现)
(2)眉心征阳性:用食指连续轻敲鼻梁或前额至发际线的皮肤,阳性体征表现为持续的不自主的眨眼,每敲击一次就会眨眼一次。
6.辅助检查
1)脑脊液高效液相色谱:HVA↓
2)基因检查:PD基因突变
3)核医学:DA能神经元减少
7.诊断
1)Step1:明确帕金森综合征
运动迟缓+(4-6Hz静止性震颤or肌强直)
2)明确帕金森综合征是不是由PD引起
8.鉴别诊断
1)特发性震颤
(1)肌张力正常,只有震颤
(2)活动时、特殊姿势时出现震颤(看报、夹菜),震颤对称性
(3)影响远端肢体、口唇、面部
(4)缓解因素:喝酒、使用β受体阻滞剂
(5)有家族史
2)继发性帕金森综合征:试验性左旋多巴治疗无效
(1)血管性帕金森综合征:脑血管病表现
(2)正常颅压脑积水:步态不稳;脑室明显增大,脑脊液引流可以改善症状
3)不典型帕金森综合征:试验性左旋多巴治疗无效
(1)多系统萎缩:锥体束征、小脑症状、帕金森病症状;十字征、裂隙征
(2)进行性核上性麻痹PSP:垂直凝视麻痹(双眼同向运动障碍,双眼不能向上、向下转动),MRI蜂鸟征
9.治疗
1)早期药物治疗
(1)左旋多巴+外周多巴脱羧酶抑制剂
--适合人群:老年起病,用左旋多巴
--药物种类:
①左旋多巴+苄丝肼=美多芭
②左旋多巴+卡比多巴=息宁
--用法:餐前1h/餐后1.5h(蛋白质影响左旋多巴的吸收)
(2)多巴胺受体激动剂:普拉克索;用于年轻患者,不伴意识障碍
(3)MAO-B抑制剂:司来吉兰
(4)COMT抑制剂:恩他卡朋
(5)NMDA受体抑制剂:促进DA释放和减少DA再摄取;金刚烷胺
(6)抗胆碱药:苯海索(安坦)
--适用人群:震颤患者;<60岁,不伴认知障碍
--禁忌症:青光眼、前列腺肥大(抗胆碱药物可缓解平滑肌痉挛,而前列腺肥大患者大多数是有尿潴留的症状,服用抗胆碱药物会导致膀胱逼尿肌松弛,尿潴留的症状更加严重)
2)中晚期药物治疗:克服运动并发症——
①症状波动:开关现象(开:突然缓解;关:突然加重)、疗效减退
②异动症:异常不自主运动
3)手术:深部脑刺激
三、运动神经元病
1.概述
1)定义:侵犯锥体束、皮质锥体细胞、脑干运动神经元、脊髓前角细胞的慢性、进行性神经变性病(即影响锥体系)vs帕金森病(影响锥体外系)
2)表现:上、下运动神经元损害——肌无力、肌萎缩、延髓麻痹、锥体束征
3)特征:只影响运动,不影响感觉、括约肌
4)流行病学:男性,40-50岁多发
2.解剖
1)上运动神经元:皮质锥体细胞、锥体束(皮质脊髓束、皮质脑干束)
2)下运动神经元:脊髓前角细胞、脑神经运动核团
3)真性球麻痹vs假性球麻痹:
延髓麻痹=球麻痹,表现为声嘶、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍
3.病因:遗传、氧化应激损害、兴奋性氨基酸毒性作用等导致的运动神经元线粒体、细胞骨架结构功能损害。
4.病理:运动神经元选择性丢失,数量减少。
5.表现:
1)上下运动神经元受损(可同时有真性延髓麻痹和假性延髓麻痹)
2)锥体束征:即病理反射,正常情况下不出现,仅在中枢神经系统损害时出现,由锥体束受损后大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的。包括:Babinski征、Oppenheim征(胫骨前缘),Gordon征(腓肠肌)、Chaddock征(足背)、Hoffmann征(手指)
3)肌无力、肌萎缩
4)延髓麻痹,即球麻痹。声嘶、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍
6.辅助检查
1)神经电生理:肌电图(胸锁乳突肌、椎旁肌)
2)肌肉活检:呈神经源性肌萎缩
3)肌酸激酶升高
7.诊断:ALS——中年之后隐袭起病,进展缓慢,上下运动神经元受累,无感觉障碍、括约肌障碍,肌电图神经源性改变
8.鉴别诊断
1)颈椎病性脊髓病:椎间盘等导致脊髓神经根受压。中老年好发,肩部疼痛,无舌肌萎缩、肌束震颤;无延髓麻痹;胸锁乳突肌肌电图正常。
2)脊髓空洞症:手部肌萎缩,舌肌萎缩,肌束震颤;病变节段出现痛温觉消失,粗触觉和压觉存在。有括约肌功能障碍
3)脊肌萎缩症:隐性遗传病,进行性对称性近端肌无力,从近端向远端发展。
9.治疗
1)高蛋白、高热量,保证营养
2)呼吸支持:呼吸机
3)姑息治疗
4)利鲁唑:谷氨酸能神经递质抑制剂、细胞凋亡抑制剂
10.预后:呼吸衰竭、呼吸肌麻痹而死亡。
本文仅供学习交流使用,不能作为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅
神经病学(第四版)-北京大学医学出版社